Vai al contenuto
AVAP SESTOLA
Home
Prenota
Assistenza Manifestazioni
Viaggio Sociale
Servizi
Emergenza
Autodromo
Eventi
Diventa Volontario
Blog
Contattaci
Area Riservata
Sezione Operatori
Login
Registrati
AVAP SESTOLA
Home
Prenota
Assistenza Manifestazioni
Viaggio Sociale
Servizi
Emergenza
Autodromo
Eventi
Diventa Volontario
Blog
Contattaci
Area Riservata
Sezione Operatori
Login
Registrati
Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.
Nome e Cognome
*
Nome
Cognome
Nome e Cognome del Trasportato
*
Data del trasporto
*
Orario del Trasporto
*
Numero di telefono
*
Email
*
Email
Conferma email
Luogo di partenza
*
Peso Corporeo del Trasportato
*
Necessita di Ossigeno
*
Si
No
Litri al Minuti di Ossigeno (Lt/min)
*
Il Trasportato abita al:
*
Piano Terra
Primo Piano
Secondo Piano
Terzo Piano
Quarto Piano
Quinto Piano/o più
Presenza Ascensore
*
Si
No
Condizioni Trasportato:
*
Barella
Camminante
Sedia a rotelle
Luogo di arrivo
*
Presenza scalini all'ingresso
*
Si
No
Accompagnato
*
Si
No
Pagamento a carico di:
*
USL
Policlinico Modena
Baggiovara
Casa del Sole
OSCO Fanano
Ist. S. Giuseppe
PA System
Privato
Gratuito
Offerta Libera
Altri enti
NOTE
Protezione de dati personali
*
Accetto
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali presenti nel cv ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679).
Invia
Powered by AVAP SESTOLA